国家医保局成立5年来以“雷霆手段”追回医保资金771亿元，但欺诈骗保的形势依然严峻。今年，国家医保局将持续加大基金监管力度，加快完善监管体系。

3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》（下称“蓝皮书”）。

国家医保局基金监管司副司长顾荣在蓝皮书发布会上表示，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。

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顾荣说，国家医保局成立以来持续推进“全覆盖、无死角”的日常监管，打造“零容忍、无禁区”的飞行检查。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

蓝皮书提出，我国的医保基金监管面临着新的形势，基金收支压力持续增大，基金收入增速低于支出增速将成为常态，同时医保支付方式改革加速推进后，医疗机构在赢利目的驱使下所产生的消极应对行为，客观上对医保部门的管理能力和监管水平提出了更高的要求。

顾荣表示，医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为更趋隐蔽复杂。医保基金监管工作仍然任重道远，需要久久为攻、标本兼治，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。

蓝皮书披露了一些更加隐蔽，更加复杂的骗保手段，如利用部分医保服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊，可收费医疗耗材品规繁杂、归类困难，无法精准界定收费标准等“空子”重复收费、套用项目收费、超标准收费等；篡改肿瘤患者的基因检测结果、诱导无指征患者使用靶向药；通过长期保管代刷医保卡骗取医保基金；药品生产企业与下游药品代理商互相串通，采用虚高价格采购原料药方式套现，向下游药品代理商转移资金，用于打通关系、开展药品违规促销等。

顾荣表示，国家医保局在持续持续创新监管手段和监管方式，2022年，建立了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型，并联合公安部门开展欺诈骗保线索查办，取得了比较显著的成效。

江苏省人民医院副院长占伊扬认为，在新形势下，医保政策对医院运营的影响越来越大，应积极推进医院医保管理信息化建设，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前管理”发展，对规范医院医疗服务行为具有积极作用。

蓝皮书指出，随着医疗保障覆盖面越来越广，基金规模急剧扩大、管理链条延长、支付及转移场景复杂，流量猛增、接口增多，风险点也在增加，应推进人工智能在医保监管中的深度应用。

“持续加大基金监管力度”列入了国家医保局2023年的九大工作任务之中。年初的全国医保工作会议提出医保基金监管的五个重点，一开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点，二是加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖，三是依托智慧医保赋能非现场监管，四是探索适应新型支付方式的监管机制，五是重点加强异地就医基金监管。

中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震表示，我国医保正在从“参保人群全覆盖”向“向病种全覆盖”发展，全国医保享受待遇人次和次均住院费用呈现不断上升态势，基金监管的工作量持续加大，需要更强大的监管力量支撑，并不断强化监管队伍的执法权。下一步应该完善基金监管的法律体系，通过顶层设计来促进基层医保部门监管机机构的规范化建设和监管能力的提升。

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