过去几年，商业健康险在人身险中无疑是最亮的一抹颜色。然而，经过多年的发展，它在医疗费用支出中的占比仍然较低。

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麦肯锡近日发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》（下称“报告”）数据显示，过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。

然而，时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。从报告数据来看，2020年中国商业健康险赔付约占直接医疗支出的5%。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担，其潜在市场空间极为广阔。

机遇伴随三大挑战

报告数据显示，2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿元，个人支出为2万亿元，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%）。

具体来看，在2.2万亿元人民币的非医保支出中，商保赔付支出占比仅达10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。

尽管市场人士普遍认为，随着人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛，中国商业健康险迎来历史性发展机遇和战略窗口期。但另一方面，健康险市场的发展仍面临不少挑战。

麦肯锡认为，这些挑战主要集中在三大方面：首先，中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，加之对基本医保报销范围的限定认识不足，因此居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。

其次，因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。

另外，目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。

具体来说，在保障人群方面，从目前健康险市场的主流产品来看，除了惠民保、团险性质的企业补充医疗险等少数产品外，大多产品仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保或首次投保，导致最需要得到医疗保障的人群在商保产品选择上十分有限。麦肯锡报告数据显示，尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。

在保障范围方面，在主流的商业健康险产品中，仅部分百万医疗、高端医疗、惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医保外药品，但这些险种的总体保费占比较小。

在保障期限方面，目前商业医疗险（不含重疾险）多以一年期产品为主。麦肯锡报告显示，我国长期医疗险目前仍处于初步发展阶段，以保证5年以上续保的百万医疗险为主，其2020年保费规模仅约30亿元，占百万医疗险总体份额约5%，占商业医疗险总体市场份额仅1%左右。

除此之外，诸如商保公司对公立医院的影响力和控费能力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等医疗系统现状也对商业健康险发展构成了一定挑战。

破局需要构建底层能力

面对这些挑战，险企应该如何破局？

麦肯锡在报告中列出了三条破局之路：医险融合，险企深度参与融入医疗健康系统，引入优质医疗健康服务，以“产品+服务”为组合拳吸引客户；科技赋能，将前沿科技应用于保险价值链各个环节，例如前端基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术深入挖掘健康险客户需求，后端利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术降低两核风险、提高赔付申请处理效率；多方合作，以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。

不过，麦肯锡同时认为，面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立一系列核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场发展先机。

首先，险企需要围绕核心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全旅程能力。同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。这也是目前大型险企均在努力建设的能力。业内人士认为，在布局过程中，医疗资源的获取、专业团队的建设、底层数据平台的搭建并非一蹴而就，需要长期且大量的持续投入。

除此之外，麦肯锡认为，险企需基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理，并形成差异化保险产品设计、精准核保覆盖、定价，推出定制化健康管理方案。而在精准客户分层的基础上，进一步把握细分客群（如老年人群、亚健康风险人群等）对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品设计销售全流程，升级端到端用户体验。

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